保险公司承办城乡居民大病保险业务迎来统一规范。近日,银保监会印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》(下称《办法》),要求经营大病保险业务的保险公司建立健康保险事业部,同时明确了保险公司与政府开展大病保险项目的清算要求。

  构建全流程、全环节监管体系

  银保监会称,《办法》将2013年印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》和2016年印发的大病保险五项制度进行了整合,形成一个监管制度,构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系。

  银保监会有关部门负责人答记者问时表示,随着内外部环境的变化,原有制度中的一些规定已经难以适应新形势、新要求。承办大病保险以来,保险业进一步加深了对大病保险的认识,各地探索出了一些好做法、好经验,对于当前承办中面临的问题和困难有了更有针对性和可操作性的解决办法。

  银保监会表示,修改后的制度将“目标导向”和“问题导向”相结合,根据政策要求和行业实际情况对近几年日常监管和现场检查中发现的问题予以规范,囊括了事前的经营条件管理,事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理及风险调节管理,事后的市场退出管理。

  建立健康保险事业部

  做长期经营安排

  《办法》落实了《健康保险管理办法》的规定,要求经营大病保险业务的保险公司建立健康保险事业部,完善了大病保险业务单独核算的要求。同时,明确保险公司与政府开展大病保险项目清算的要求,鼓励按完整协议期进行清算。

  同时,强化保险公司主体责任。《办法》要求保险公司建立内部问责机制,认真测算价格,理性参与大病保险投标。比如,保险公司要有长期经营大病保险业务的安排,按照长期健康保险的经营标准完善组织架构,健全规章制度,加强人员配备,提升专业经营和服务水平。

  业内人士表示,承办大病保险业务,有利于保险公司与各地政府部门、医保局建立良好的合作关系,便于一些政府支持性业务的开展。但是,一些保险公司在承办过程中控费管理不够精细,大病保险业务处于亏损状态。《办法》要求保险公司理性参与投标,做好长期经营安排,便是在督促保险公司提高控费能力,实现保本微利才能可持续发展。

  险企积极创新商业模式

  记者了解到,即便处于亏损状态,保险公司也没有打算放弃大病保险业务,而是积极创新商业模式,力争扭转亏损局面。

  人保财险拟任总裁于泽透露,人保财险正在创新商业模式,按照政策需求拓宽服务空间,构筑政策性业务的社会效益和经济效益的双赢格局;公司大病保险业务还处于亏损状态,要通过二次开发的做法给商业保险带来机会。

  中国人寿表示,自开展城乡居民大病保险工作以来,已承办近30个省区市的220多个项目,覆盖全国近4亿城乡居民。公司还积极推动大病保险专职服务人员与医保工作人员在当地行政服务大厅实行合署办公,推广“基本医保+大病保险+商业保险”政商一体化结算模式,部分地区实现了全省乃至全国定点医疗机构大病保险异地就医“一站式”即时结报、跨省直补等功能。

  依托大病保险业务,部分地方政府也在积极创新服务模式。青海银保监局党委书记、局长倪金乾透露,当地打造了全国首个“城乡居民基本医保经办+大病保险+医疗救助”的一体化服务模式,推动大病保险政策向贫困人口倾斜,起付标准由5000元下调为3000元,政策范围内住院医疗费用报销比例由80%提高到90%。(作者:韩宋辉)